Приложение № 1

към Решение № 2159-НС

от 2 март 2021 г.

ДО

КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО

ИЛИ КМЕТСКИЯ НАМЕСТНИК

………………………………………………

ОБЛАСТ ………………………………….

                                      ЗАЯВЛЕНИЕ

                за гласуване с подвижна избирателна кутия в

изборите за народни представители на 4 април 2021 г. в секция за гласуване на избиратели, поставени под задължителна карантина или изолация, съгласно Закона за здравето

(по чл. 37, ал. 1 и 2 от Изборния кодекс и чл. 28, ал. 3 от Закона за мерките и

действията по време на извънредното положение, обявено с решение на

Народното събрание от 13 март 2020 г., и за преодоляване на последиците)

………………………..……….………………………………………………………………………..,

(собствено, бащино и фамилно име)

ЕГН …………………., документ за самоличност вид ……………… № …………., издаден на ……………. от …………..

постоянен адрес: гр./с. ……………………, община …………………, район …………………., област …………………., ж.к./ул. ……………………………, бл. № ……., вх. …, ет. ….., ап….,

настоящ адрес: гр./с. ……………………, община …………………, адм. район …………….., област ……………………, ж.к./ул. …………………………, бл. № ……., вх. ….., ет. ….., ап….

(данни за настоящия адрес се попълват само когато избирателят предварително е подал заявление за вписване в избирателния списък по настоящ адрес)

телефон …………………., e–mail ……………………….. (с оглед уведомяване на избирателя за включването му в избирателен списък за гласуване с подвижна избирателна кутия)

Желая да упражня правото си на глас в изборите за народни представители на 4 април 2021 г. с подвижна избирателна кутия на адрес: …………………………………………., където изтърпявам задължителна карантина/изолация.

Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с изборите за народни представители на 4 април 2021 г.

Дата: ….………………….. г.

Подпис: 

Заявлението се подава не по-късно от 3 дни преди изборния ден – 31.03.2021 г., от избиратели, поставени под задължителна карантина или задължителна изолация съгласно Закона за здравето.

Заявлението трябва да е саморъчно подписано и може да бъде подадено от упълномощено лице или изпратено по пощата, факс или електронно заявление със същото съдържание през интернет страницата на органите по чл. 23, ал. 1 ИК по постоянния адрес или по настоящия адрес, когато е направено искане по чл. 36 ИК и лицето е вписано в избирателния списък по настоящия му адрес.

В заявлението се посочват имената на избирателя, ЕГН (личен номер), постоянният адрес или настоящият адрес, когато е направено искане по чл. 36 ИК.

Към заявлението не се прилагат документи, освен пълномощно в свободен текст в случаите, в които се подава чрез пълномощник.

На територията на всяка община (район – в градовете с районно деление) се назначава най-малко една подвижна СИК при наличие на не по-малко от 10 избиратели, поставени под задължителна карантина и задължителна изолация съгласно Закона за здравето, и заявили желание да гласуват с подвижна избирателна кутия.